Le centre de Lille-Tourcoing

Le centre de Lille

Le centre de Lille est situé au niveau -1 de l’Hôpital Salengro sur le site du CHRU de Lille (téléphone 03.20.44.64.53). Il comporte 18 Lits dédiés au traitement des infections ostéo-articulaires. L’unité ne comporte que des chambres seules de façon à permettre un isolement spécifique si nécessaire.

L’équipe paramédicale du centre de Lille est coordonnée par Mme Aline Chasseur (poste 46452) et comporte 11 infirmières et 11 aide-soignants dont l’activité est dédiée au traitement des infections ostéo-articulaires. Ce fonctionnement spécifique a été institué au CHRU de Lille depuis 1975, dans l’optique de l’organisation des centres Allemands. Ce mode de fonctionnement avait été abandonné dans plusieurs centres Européens au milieu des années 80, puis à nouveau introduit au début des années 2000 afin de permettre de regrouper en un seul lieu et avec un mode de fonctionnement univoque l’ensemble des compétences au service des patients atteints d’une infection ostéo-articulaire. En effet, la complexité des méthodes de diagnostic, la lourdeur des traitements entrepris, la fragilité des patients et la nécessité d’une surveillance étroite semblent peu compatibles avec un éparpillement des compétences dans différents services.

Les patients sont admis soit par le biais du service d’urgence (ouvert 24/24) soit à la suite d’une consultation avec un des chirurgiens ou d’un médecin infectiologue. Dès la prise en charge, une information est donnée au patient et à sa famille sur le diagnostic et les possibilités thérapeutiques. Pour les interventions programmées, une lettre est adressée au médecin traitant détaillant le statut du patient et les traitements envisagés à la suite de la réunion de RCP de décision pluridisciplinaire (trois séances par semaine, liaison téléphonique entre chirurgien et médecin infectiologue et microbiologiste en dehors des réunions de RCP). En urgence, le traitement est décidé par un chirurgien senior (au moins un Chef de Clinique des Universités) et un médecin senior PH ou PUPH impliqué dans le traitement des infections ostéo-articulaires est joignable le cas échéant peut participer à la décision et au geste thérapeutique. En urgence, à défaut d’une réunion de RCP, une liaison téléphonique est accessible pour les choix thérapeutiques entre chirurgien et médecin infectiologue et microbiologiste.

La partie diagnostique est développée autour d’un Laboratoire de Microbiologie disposant 24 /24h de moyens de détection (examen direct, cultures spécifiques pour les germes à croissance lente, marquage ARN et génome bactérien, détection en urgence de résistances aux antibiotiques pour le staphylocoque) et d’un plateau d’imagerie technique (radiologie conventionnelle, échographie et Tomodensitometrie (TDM ou scanner) et Imagerie par Résonnace Magnétique (IRMN) accessibles 24/24, et scintigraphie Technetium Gallium et Leucocytes marqués). Des milieux spécifiques des cultures sont utilisés pour favoriser l’identification des germes à croissance lente et des anaérobies stricts et ou facultatifs..

Les actes de chirurgie sont effectués par un chirurgien senior dans un bloc et un personnel dédié à la chirurgie septique (bloc spécifique aux urgences, et bloc spécifique en chirurgie programmée hors urgence). Le personnel de salle de soin post-interventionnelle dispose d’un accès aux services de réanimation du plateau technique du CHRU et du caisson hyperbare le cas échéant.

Les choix du traitement antibiotiques et les décisions chirurgicales suivent des protocoles écrits dont l’adaptation (posologie des médicaments, choix entre deux options chirurgicales, durée du traitement antibiotique, traitements complémentaires (oxygénothérapie hyperbare, réanimation, pansements sous vide)sont déterminés en réunion de concertation pluridisciplinaire (3 réunions par semaine regroupant le chirurgien en charge du patient, le médecin infectiologue, l’anesthésiste réanimateur, le microbiologiste, le cadre de santé de l’hébergement septique, les infirmières et la psychologue attachée au pôle de l’appareil locomoteur). Les adaptions ultérieures du traitement (en fonction de l’évolution ou de données microbiologiques complémentaires ou de la tolérance aux antibiotiques, des résultats des dosages sanguins des antibiotiques) sont prises dans ces mêmes réunions de RCP pour assurer un suivi précis au cours de l’hospitalisation. Les décisions prises en réunion initiale de RCP et les décisions au cours du suivi sont notifiées oralement au patient et l’équipe informera par écrit le médecin traitant (et/ou le médecin spécialiste si nécessaire, plus une feuille de liaison infirmière) de ces décisions et des options thérapeutiques. Chaque patient quitte le service après qu’une information orale finale sur son évolution lui ait été donnée, des fiches d’information lui sont remises sur ses traitements chirurgicaux et sur les effets attendus et secondaires des antibiotiques qui lui sont administrés. Exemple de fiche d'informations : traitement chirurgicaux - antibiotiques . La kinésithérapie est prescrite par le chirurgien dès la période postopératoire immédiate en fonction des données opératoires et adaptée à la sortie où une ordonnance détaillée de kinésithérapie est remise au patient si ce traitement complémentaire est envisagé. Les procédures d’Hospitalisation à Domicile (HAD) sont privilégiées dans la mesure du possible (administration d’antibiotiques sur réservoir PAC, rééducation, pansement) et des consultations infirmières sont possibles le cas échéant dans le cadre des consultations de l’appareil locomoteur (surveillance de pansement, traitements spécifiques (PAC, pansement sous vide).

Le suivi des patients est stéréotypé pour éviter toute déviance du traitement et assurer un suivi systématique. Ce schéma de suivi est personnalisé selon la pathologie, les antécédents, le traitement antibiotique choisi. Au décours de l’hospitalisation, une consultation est assurée par le médecin infectiologue 15 à 21 jours après la sortie afin de s’assurer de l’observance et de la tolérance des traitements antibiotiques. Un ajustement est effectué si nécessaire en informant le patient oralement et son médecin traitant par écrit. L’équipe est à disposition du patient 24/24 en cas de complication aiguë au cours du suivi pendant et au décours de l’hospitalisation. A ce titre, le médecin infectiologue peut suggérer une consultation avancée pour le chirurgien qui revoit le patient par défaut 30 à 40 jours après la sortie. Ces délais sont modulés lors de la sortie en fonction de l’évolution immédiate postopératoire. D’autres consultations sont programmées en fonction de l’évolution clinique, biologique et radiologique et de la durée du traitement antibiotique initialement programmée.

La décision de la durée du traitement antibiotique est décidée en réunion de RCP dès la mise en route, mais elle est confirmée au cours des consultations de suivi par l’infectiologue et le chirurgien en fonction de l’évolution clinique, biologique et radiologique.
A titre indicatif :

• pour les pseudarthroses infectées le traitement est poursuivi au minimum 3 à 4 semaines au delà de la consolidation radiographique,
• pour une infection de prothèse de hanche le traitement est poursuivi 3 à 4 mois,
• pour une infection de prothèse du genou le traitement est poursuivi 4 à 6 mois.

Au delà de l’arrêt du traitement antibiotique un suivi est assuré par le chirurgien, et une forte probabilité de guérison est retenue après un suivi favorable de 4 à 5 ans. L’équipe reste à disposition en cas de récidive ultérieure.

Des réunions de Morbidité selon les critères HAS sont programmées à raison de 2 à 3 par an pour le taux d’Infection sur site opératoire (ISO). Une surveillance par le CLIN et l’équipe d’hygiène du CHRU est assurée pour les procédures de préparation cutanée, le lavage des mains, l’habillement des soignants. De même, le CLIN assure en continu la surveillance de la consommation des antibiotiques et la survenue de résistances avec un compte-rendu mensuel adressé aux responsables médicaux et paramédicaux de l’unité septique.

Le centre de Lille dispose enfin de trois éléments importants en terme de qualité de l’offre de soin :

• le lien avec les équipes de Neurochirurgie qui implantées dans le même hôpital Salengro ont ainsi accès aux réunions de RCP et aux procédures de traitement en cas d’infection sur matériel rachidien.
• l’accessibilité offerte à l’équipe de Rhumatologie elle aussi implantée dans le même Hôpital Salengro et qui recrutant des IOAC directement par le biais de consultations peut faire bénéficier ces patients des mêmes possibilités de soin.
• le lien avec l’équipe d’orthopédie pédiatrique qui permet de proposer si nécessaire le suivi à l’âge adulte d’un patient ayant eu une IOAC au cours de l’enfance et de l’adolescence.

Enfin le lien privilégié entre le centre d’oxygénothérapie hyperbare de l’hôpital Calmette et le centre de traitement des IOAC de Lille permet :

• de proposer aux patients du centre IOAC de bénéficier de cette thérapeutique complémentaire si nécessaire,
• de proposer aux patients admis pour une IOAC directement en réanimation pour une oxygénothérapie hyperbare (patients référés pour un état de détresse vitale) de bénéficier des protocoles du savoir faire et du suivi chirurgical par les chirurgiens du centre IOAC.

Le centre de Tourcoing

Le centre de Tourcoing est situé à l’hôpital Gustave Dron (CH de Tourcoing Téléphone 03.20.69.46.17). L’unité répartie entre le Service Universitaire des Maladies Infectieuses et d’Orthopédie-Traumatologie comporte des chambres seules dont certaines à SAS d’isolement simple et double (à pression positive/négative) permettant un isolement des patients si indiqué.

L’équipe paramédicale a l’expérience de la pratique des soins des malades infectés, de la gestion des plaies chroniques y compris de la spécificité des soins en orthopédie-traumatologie. L’équipe des infirmières a acquis une grande expérience de l’administration et de la surveillance de l’administration des chimiothérapies antibiotiques utilisées chez ces patients.

Les patients sont admis soit par le biais du service d’urgence (ouvert 24/24) soit à la suite d’une consultation avec un des chirurgiens ou d’un médecin infectiologue. Dès la prise en charge, une information est donnée au patient et à sa famille sur le diagnostic et les possibilités thérapeutiques. Pour les interventions programmées, une lettre est adressée au médecin traitant détaillant le statut du patient et les traitements envisagés à la suite de la réunion de RCP de décision pluridisciplinaire (une hebdomadaire, liaison téléphonique entre chirurgien et médecin infectiologue et microbiologiste en dehors des réunions de RCP). En urgence, le traitement est décidé par un chirurgien senior. En urgence, à défaut d’une réunion de RCP, une liaison téléphonique est accessible pour les choix thérapeutiques entre chirurgien et médecin infectiologue et microbiologiste.

La partie diagnostique est développée autour d’un Laboratoire de Microbiologie et d’un plateau d’imagerie technique (radiologie conventionnelle, échographie et TDM et IRMN accessibles 24/24, et scintigraphie Technetium Gallium et Leucocytes marqués en coopération avec le site du CH de Mouscron-Belgique distant de 500m du CH de Tourcoing). Des milieux spécifiques des cultures sont utilisés pour favoriser l’identification des germes à croissance lente et des anaérobies stricts et ou facultatifs.

Les actes de chirurgie sont effectués par un chirurgien senior dans un bloc et un personnel dédié en priorité à la chirurgie septique (bloc spécifique aux urgences, et bloc spécifique en chirurgie programmée hors urgence).

Les choix du traitement antibiotiques et les décisions chirurgicales suivent des protocoles écritsdont l’adaptation (posologie des médicaments, choix entre deux options chirurgicales, durée du traitement antibiotique, traitements complémentaires (oxygénothérapie hyperbare, réanimation, pansements sous vide) sont déterminés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Les adaptions ultérieures du traitement (en fonction de l’évolution ou de données microbiologiques complémentaires ou de la tolérance aux antibiotiques, des résultats des dosages sanguins des antibiotiques) sont prises dans ces mêmes réunions de RCP pour assurer un suivi précis au cours de l’hospitalisation. Les décisions prises en réunion initiale de RCP et les décisions au cours du suivi sont notifiées oralement au patient et l’équipe informera par écrit le médecin traitant (et/ou le médecin spécialiste si nécessaire, plus une feuille de liaison infirmière) de ces décisions et des options thérapeutiques. Chaque patient quitte le service après qu’une information orale finale sur son évolution lui ait été donnée, des fiches d’information lui sont remises sur ses traitements chirurgicaux et sur les effets attendus et secondaires des antibiotiques qui lui sont administrés. Exemple de fiche d'informations : traitement chirurgicaux - antibiotiques . La kinésithérapie est prescrite par le chirurgien dès la période postopératoire immédiate en fonction des données opératoires et adaptée à la sortie où une ordonnance détaillée de kinésithérapie est remise au patient si ce traitement complémentaire est envisagé. Les procédures d’HAD sont privilégiées dans la mesure du possible (administration d’antibiotiques sur réservoir PAC, rééducation, pansement) et des consultations infirmières sont possibles le cas échéant dans le cadre des consultations de l’appareil locomoteur (surveillance de pansement, traitements spécifiques (PAC, pansement sous vide).

Le suivi des patients est stéréotypé pour éviter toute déviance du traitement et assurer un suivi systématique. Ce schéma de suivi est personnalisé selon la pathologie, les antécédents, le traitement antibiotique choisi. Au décours de l’hospitalisation, une consultation est assurée par le médecin infectiologue 15 à 21 jours après la sortie afin de s’assurer de l’observance et de la tolérance des traitements antibiotiques. Un ajustement est effectué si nécessaire en informant le patient oralement et son médecin traitant par écrit. L’équipe est à disposition du patient 24/24 en cas de complication aiguë au cours du suivi pendant et au décours de l’hospitalisation. A ce titre, le médecin infectiologue peut suggérer une consultation avancée pour le chirurgien qui revoit le patient par défaut 30 à 40 jours après la sortie. Ces délais sont modulés lors de la sortie en fonction de l’évolution immédiate postopératoire. D’autres consultations sont programmées en fonction de l’évolution clinique, biologique et radiologique et de la durée du traitement antibiotique initialement programmée.

Au delà de l’arrêt du traitement antibiotique un suivi est assuré par le chirurgien, et une forte probabilité de guérison est retenue après un suivi favorable de 4 à 5 ans. L’équipe reste à disposition en cas de récidive ultérieure.

Des réunions de Morbidité selon les critères HAS sont programmées à raison de 2 à 3 par an pour le taux d’Infection sur site opératoire (ISO). Une surveillance par le CLIN et l’équipe d’hygiène du CHRU est assurée pour les procédures de préparation cutanée, le lavage des mains, l’habillement des soignants. De même, le CLIN assure en continu la surveillance de la consommation des antibiotiques et la survenue de résistances avec un compte-rendu mensuel adressé aux responsables médicaux et paramédicaux de l’unité septique.

Enfin le lien privilégié entre le centre d’oxygénothérapie hyperbare de l’hôpital Calmette et le service des Maladies Infectieuses permet : a) de proposer aux patients du centre IOAC de bénéficier de cette thérapeutique complémentaire si nécessaire, b) de proposer aux patients admis pour une IOAC directement en réanimation pour une oxygénothérapie hyperbare (patients référés pour un état de détresse vitale) de bénéficier des protocoles du savoir faire et du suivi chirurgical par les chirurgiens du centre IOAC.

L’hôpital de Tourcoing dispose d’une filière spécifique de documentation microbiologique des ostéites du pied diabétique utilisant la technique de la biopsie osseuse par voie transcutanée saine sous contrôle radioscopique faite au bloc opératoire d’orthopédie. Cette biopsie est faite le plus souvent dans le cadre de la chirurgie ambulatoire suivie d’une antibiothérapie initiée par voie intra-veineuse pendant 5 jours avant un relais par voie orale pour 6 à 12 semaines, adaptée aux résultats des cultures des échantillons osseux. L’équipe de Tourcoing est référente dans ce domaine et participe (Dr E. Senneville) à ce titre aux groupes internationaux de l’infection du pied diabétique (International Working Group on the Diabetic Foot-IWGDF) et au groupe de travail sur les recommandations américaines pour l’infection du pied diabétique (Infectious Diseases Society of America-IDSA guidelines).